DECLARAÇÃO
Declaro, para fins de nomeação em outro cargo público, que NOME , matrícula n. XXXX, CPF/MF n. XXXXX, é servidor (a) do NOME DO ÓRGÃO/PODER, com investidura em cargo de provimento efetivo, desde XXXX (data da investidura em cargo efetivo). É vinculado (a) ao Regime NOME DO REGIME DE PREVIDÊNCIA  e o Regime Jurídico e o da Lei NÚMERO DA LEI QUE DISCIPLINA O REGIME JURÍDICO.
Declaro, ainda, que no NOME DO ESTADO foi instituído Regime de Previdência Complementar a partir de XXXX, mas o (a) servidor (a) não fez a adesão. (ou informar que foi instituído e fez a adesão)
Declaro, também, que a contribuição previdenciária incide sobre a totalidade da base de cálculo, não havendo limitação ao teto dos benefícios do INSS (ou informar se há limitação ao teto do INSS.
Local e data

Dados do responsável pela assinatura: nome, matrícula, órgão